PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
Ogan Lima, 11 April 2014
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan hormat,
Berdasarkan
Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27
Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi
TA 2014, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : INTAN PERMATA
SARI
Tempat/tanggal lahir : JAKARTA, 28 Agustus 1996
Agama : Islam Suku : MELAYU
Pendidikan : Pelajar SMU
Alamat/Kode Pos : Jl. Lintas Sumatra RT 001 RW 001
Desa Ogan
Lima Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara Propinsi
Lampung Kode
Pos 34558
Pekerjaan : Pelajar
mengajukan
permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi
TA 2014. Selanjutnya saya
bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan
di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati
segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus
dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian
permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
|
MATERAI
6.000,-
|
INTAN PERMATA SARI
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang
bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : USLAILI
Tempat/tgl lahir : Ogan Lima, 26
Oktober 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lintas Sumatra RT 001 RW 001 Desa Ogan
Lima Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara Propinsi
Lampung Kode
Pos 34558
Hubungan
keluarga dengan calon peserta tes : Anak
Kandung
Dengan
ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
Nama : INTAN
PERMATA SARI
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 23 Agustus
1996
Alamat : Jl.Lintas Sumatra RT 001 RW 001 Desa Ogan
Lima Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara Propinsi
Lampung Kode
Pos 34558
Apabila
yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut
ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Ogan Lima,
11 April 2014
a/n
Kepala Desa saya yang bertanda tangan
Sekdes
Z A I R I USLAILI
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : INTAN
PERMATA SARI
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 23Agustus 1996
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lintas Sumatra RT 001 RW 001Desa Ogan
Lima Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara Propinsi
Lampung Kode
Pos 34558
Dengan
ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui Ogan Lima,
11 April 2014
Orang tua / wali yang
menyatakan,
|
MATERAI
6.000,-
|
USLAILI INTAN PERMATA SARI
Mengetahui
a/n Kepala Desa
Sekdes
Z A I R I
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH
LAMPUNG
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
|
Nama Lengkap
|
:INTAN PERMATA
SARI
|
Agama
|
: Islam
|
|
|
|
Kawin/Belum kawin
|
: Belum Kawin
|
|
Jenis Kelamin
|
: Wanita
|
Alamat
|
: JL LINTAS SUMATRA
|
|
Tempat Lahir
|
: Jakarta
|
RT 001 RW 001Desa
Ogan Lima
|
|
|
Tanggal Lahir
|
: 23 Agustus 1996
|
Kec. Abung Barat Kab.
Lampung Utara
|
|
|
S u k u
|
: Melayu
|
Propinsi Lampung
Kode Pos 34558
|
|
|
Tinggi Badan
|
: 158 cm
|
KECAKAPAN
|
|
|
Berat badan
|
: 48 kg
|
Bahasa
|
Menulis
|
|
Rambut
|
: Lurus
|
Indonesia
|
Puisi
|
|
Mata
|
: Hitam
|
|
|
|
Ciri lain
|
: -
|
|
|
|
Golongan Darah
|
: -
|
|
|
|
Pendidikan Umum
|
Kursus-kursus : -
|
||
|
SD
|
: SDN 1 Ogan Lima
|
|
|
|
SMP
|
: SMPN 1 Abung Barat
|
|
|
|
SMA
|
: SMAN 1 Abung Barat (Pelajar)
|
|
|
|
PT/Akd
|
: -
|
Prestasi: -
|
|
|
|
|
||
|
Pengalaman kerja : -
|
|||
KELUARGA
1. Nama
ayah kandung : USLAILI
Tempat/tanggal lahir : Ogan Lima, 26 Nopember 1968
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl.
Lintas Sumatra RT 001 RW 001 Desa Ogan
Lima
Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara
2. Nama
ibu kandung : ERNA
NINGSIH
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 09 Febuari 1968
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Alamat : Jl.
Lintas Sumatra RT 001 RW 001 Desa Ogan
Lima
Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara
3. Nama
ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama
ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1.
2.
|
Erwan Islahudin
Laila Mukaromah
|
W
W
|
23 Thn
8 Thn
|
Kandung
Kandung
|
Wiraswasta
Pelajar
|
Jakarta
Ogan Lima
|
6. Saudara
dari bapak
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1.
2.
|
Nur Sila
Kasma Boti
|
W
W
|
47 Thn
44 Thn
|
Kandung
Kandung
|
Tani
Guru
|
Ogan Lima
Ogan Lima
|
7. Saudara
dari ibu
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1.
2.
|
Nur Hadi
Siti Mas Ruroh
|
P
W
|
41 Thn
38Thn
|
Kandung
Kandung
|
Tani
Tani
|
Pekan Baru/ Riau
Tanggerang
|
Lain-lain
:
1. Organisasi
yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Drum Band, pemain Trio pam-pam, 2010
b. Paskibra,Dampok 2012
c.
d.
2. Cabang
olah raga yang aktif diikuti :
a. Volly
b.
c.
d.
3. Cabang
kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan
lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak
pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak
terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar
riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dan
apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum
|
Pas foto
4 x 6
(warna)
|
a/n Kepala
Desa
Sekdes
Z A I R
I INTAN
PERMATA SARI
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan
pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2014 Tanggal 27
Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi
TA 2014.
Yang
bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama : INTAN
PERMATA SARI
Tempat/Tanggal
Lahir : Jakarta, 23 Agustus
1996
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.
Lintas Sumatra RT 001 RW 001 Desa Ogan
Lima
Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara
selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.
KEPALA KEPOLISIAN
DAERAH LAMPUNG
Bertindak
atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Pasal
1
PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal
2
PIHAK
PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A
/
Pasal ........
Pasal
3
PIHAK
PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh
Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau
karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.
Pasal
4
PIHAK
PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal
5
PIHAK
PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal
6
PIHAK
KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal
7
Surat
Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di Bandar Lampung,
pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK
KEDUA PIHAK
PERTAMA
KEPALA
KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG
|
MATERAI
6.000,-
|
................................................................... INTAN PERMATA SARI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang
bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : INTAN
PERMATA SARI
b. Tempat/tgl
lahir : Jakarta,
23 Agustus 1996
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jl.
Lintas Sumatra RT2 001 RW 001 Desa Ogan
Lima
Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara
Kode
Pos 34558
MENYATAKAN
2. Bahwa
saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila
dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui Ogan Lima, 11April 2014
a/n Kepala
Desa calon
Sekdes
|
MATERAI
6.000,-
|
Z A I R I INTAN
PERMATA SARI
Mengetahui
Camat Abung Barat
M.ERWINSYAH,S.STP.M,SI
PENATA TK I
NIP. 1982011020001201001
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : USLAILI
Tempat/tgl lahir : Ogan Lima, 26 November 1968
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Lintas Sumatra RT 001 RW 001 Desa Ogan
Lima
Kec. Abung Barat Kab Lampung Utara
selaku
orang tua/wali dari :
Nama : INTAN PERMATA SARI
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 23 Agustus 1996
Pendidikan : SMA ( Pelajar )
Alamat : Jl. Lintas Sumatra RT 001 RW 001 Desa Ogan
Lima
Kec. Abung Barat Kab. Lampung Utara
Hubungan
keluarga dengan calon peserta tes : Anak
Kandung
Dengan
ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa
saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan
seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila
pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima
segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
Ogan Lima,
11April 2014
Calon
siswa yang membuat pernyataan,
|
MATERAI
6.000,-
|
INTAN PERMATA SARI USLAILI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar